脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，有2/3的脑卒中患者会遗留有不同程度的功能障碍，其中上肢功能，特别是手运动功能的恢复较差。研究手功能的神经调控对进一步认识中枢神经系统对复杂运动的调控过程有重要意义。经颅磁刺激技术能够利用一定强度的时变磁场，在脑内诱发感应电流，刺激可兴奋组织并影响脑内代谢过程，从而影响相应神经细胞的功能。

　　1、高频 rTMS 对手功能的治疗

　　Ameli等[1]用10Hz的rTMS对16例卒中患者的受损侧半球M1区进行治疗，观察患侧手的运动功能改善情况。结果有11例患者受损侧的M1区神经活动增强，通过患侧食指敲击试验，显示患侧手的灵巧性得到改善。

　　Kim等[2]应用10Hz高频rTMS治疗发生卒中1个月内的28例患者，分别给予高频 rTMS于患侧(13例)及假刺激于患侧(15例)治疗，每次给予1000个脉冲，连续10d，同时进行物理治疗。结果表明，治疗后10d，高频rTMS组患者的手功能较假刺激组好转;治疗后3个月，再次评定手功能，显示高频rTMS组患者的手功能明显优于假刺激组，差异统计学意义(P< 0.05)。说明高频rTMS于患侧M1区可显著改善患者的运动功能，并且效能可以保持到治疗结束后3个月以上。

　　在卒中亚急性期(卒中后72h至1个月)，Hayward和Brauer[3]用3Hz高频rTMS联合物理治疗及作业治疗，根据上肢测试和最大抓握力两项运动行为学评估，上肢和手部的运动功能有显著改善。但大面积脑梗死患者的运动功能却不能通过高频 rTMS 治疗得到明显的改善。表明刺激部位残存的神经细胞及神经功能的存在是 rTMS 治疗发生作用的必要条件。

　　2、低频 rTMS 对卒中手功能的治疗

　　低频rTMS刺激脑梗死患者健侧M1区，可降低健侧运动皮质功能的兴奋性，减弱健侧半球对患侧半球的抑制，使双侧半球皮质兴奋性趋于平衡。

　　在一项随机对照试验中，Takeuchi等[4]给予20例轻度偏瘫患者健侧运动皮质1 Hz低频rTMS 25min，患侧手部运动的功能短期得到改善(改善时间<30 min) 。

　　Nowak等[5]用1Hz rTMS对15例大脑中动脉闭塞的卒中患者进行治疗，在健侧 M1区进行刺激，时间10min/次，1次/d。行为学结果显示，rTMS应用于健侧M1区， 提高了手指运动功能和患侧手抓握能力。fMRI显示，rTMS作用于健侧M1区，使健侧M1区和非主要运动区的过度兴奋降低。故对健侧M1区进行rTMS 治疗，可能使卒中后皮质运动网络的神经激活。

　　3、小结

　　TMS已成为卒中手功能康复很重要的治疗手段，需通过fMRI作为疗效观察依据。因为 fMRI既可显示卒中后皮质网络受到干扰而出现的病理生理改变，也可用于观察神经调控技术干预后的改变。卒中后脑功能重组是一个动态的过程，患者个体之间存在差异，主要受损部位、发病时间、运动区损伤严重程度及发病前状态等因素的影响。因此，应该制定个体化的rTMS的治疗方案,这些方案应包括刺激的位置、强度及频率等。

　　参考文献

　　1. Ameli M，Grefkes C，Kemper F，et al. Differential effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation over ipsilesional primary motor cortex in cortical and subcortical middle cerebral artery stroke[J] . Ann Neurol，2009，66( 3) : 298-309.

　　2. Kim YH，Park JW，Ko MH，et al. Facilitative effect of high frequency subthreshold repetitive transcranial magnetic stimulation on complex sequential motor learning in humans[J] . Neurosci Lett，2004，367( 2) : 181-185.

　　3. Hayward KS， Brauer SG. Dose of arm activity training during acute and subacute rehabilitation post stroke: a systematic review of the literature[J] . Clin Rehabil，2015，29( 12) : 1234-1243.

　　4. Takeuchi N， Chuma T， Matsuo Y， et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor cortex improves hand function after stroke[J] .Stroke，2005，36( 12) : 2681-2686.

　　5. Nowak DA， Grefkes C， Dafotakis M， et al. Effects of lowfrequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional primary motor cortex on movement kinematics and neural activity in subcortical stroke[J] .Arch Neurol ，2008，65( 6) : 741-747.

　　6. 朱琳，刘霖，单桂香，等. 经颅磁刺激用于卒中患者手功能恢复的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2017，14(6)：332-336.